Penyebab Pengembalian Klaim Pasien Rawat Inap Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Surya Husada Denpasar

Abstract

Klaim BPJS Kesehatan adalah pengajuan biaya perawatan pasien BPJS selama pasien di rawat dan mendapatkan penggantian biaya sesuai denga tarif (INA-CBG’S). Proses pengajuan klaim dari Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan memiliki tahap verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan, dan verfikasi pelayanan kesehatan. Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif yaitu membuat gambaran atau deskripsi tentang objek yang diteliti. Instrumen penelitian menggunakan checklist dan wawancara. Analisis data menggunakan analisis Triangulasi. Hasil penelitian yang diperoleh gambaran ketidaklengkapan pengembalian klaim yaitu, terdapat Resume Medis yang lengkap sebanyak 30 (32%) dan yang tidak lengkap sebanyak 64 (68%) dan  pemeriksaan penunjang yang sesuai sebanyak 38 (41%) dan yang tidak sesuai sebanyak 56 (59%). Penyebab ketidaklengkapan resume medis adalah petugas koding kesulitan untuk menentukan diagnosa karena DPJP sudah menentukan diagnosa sendiri yang biasa digunakan untuk pasien-pasien tertentu meskipun kadang tidak ada data pendukung, dan petugas input tetap memasukkan diagnosa tersebut untuk mencegah penolakan klaim karena adanya batas pengajuan berkas klaim, dan ada juga karena perbedaan persepsi antara verifikator rumah sakit dengan verifikator BPJS Kesehatan.